Mise au point d’une Découverte fortuite de la Stéatose hépatique en imagerie

Modalités d’imagerie pour la détection de la SH

Diverses modalités d’imagerie hépatique peuvent détecter la SH. Les technologies US, la tomodensitométrie (TDM), l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et le paramètre d’atténuation contrôlée (CAP) disponibles sur l’élastographie transitoire contrôlée par vibration (VCTE) sont les technologies les plus couramment utilisées pour la détection de la SH en cas de suspicion clinique (tableau 1). Les tests d’imagerie diffèrent par leur capacité à détecter le SH.

HS est fréquemment détecté par NOUS, ce qui est la première modalité d’imagerie généralement utilisée pour évaluer HS. Par rapport à d’autres modalités d’imagerie non invasives, les États-Unis sont plus largement disponibles et économiques, bien que la disponibilité du VCTE augmente rapidement. Les caractéristiques échographiques de l’HS comprennent une échogénicité accrue (échogénicité plus élevée que le cortex rénal et le parenchyme splénique en raison de l’accumulation de graisse intracellulaire), une atténuation du faisceau postérieur, un flou intrahépatique et un motif d’écho serré 1,2 (Fig. 1). La sensibilité et la spécificité rapportées pour la détection de HS sur US sont respectivement de 84,8% et 93,6% (surface sous la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur, 0,931; IC à 95%: 0,91 à 0,95).3 La performance dépend du grade de HS, avec une sensibilité plus élevée pour les grades 2 et 3 HS, ce qui correspond à une stéatose modérée à sévère en pathologie. La sensibilité et la spécificité peuvent être réduites à des valeurs aussi basses que 49,1% et 75%, respectivement, par des facteurs tels que l’IMC > 25 kg / m2.4,5 En résumé, les États-Unis ne peuvent pas détecter l’hépatite ou la fibrose hépatique, 6-8 a une sensibilité et une spécificité faibles pour les HS de grade 1 (53,3% et 61,7%, respectivement), 9, 10 et est une évaluation qualitative dépend de l’expertise de l’opérateur et des caractéristiques du patient.

L’échographie quantitative (QUS) a été développée pour la quantification des graisses hépatiques et se révèle prometteuse par rapport à la fraction adipeuse de densité de protons (PDFF) IRM. Dans une étude transversale prospective, QUS était non inférieur à l’IRM‐PDFF dans le diagnostic et la quantification des différents stades de l’HS. L’AUROC pour la coupure QUS optimale en corrélation avec l’IRM-PDFF > 5% (ce qui correspond au grade 1 HS) était de 0,95 (sensibilité 87%, spécificité 91%; P = 0,000).11 Cette technologie doit être validée et testée sur toute la gamme de scanners actuellement en service; elle n’est pas encore largement disponible.

La tomodensitométrie non contrastée est plus spécifique que NOUS dans la détection de la SH, avec une sensibilité de 82% et une spécificité de 100% pour la détection de la SH modérée (≥30%).12 La tomodensitométrie non contrastée détecte l’HS par une atténuation réduite du parenchyme hépatique qui est en corrélation avec l’étendue de l’accumulation de graisse, mesurée en unités de Hounsfield (HU). Critère diagnostique de la SH modérée à sévère (c.-à-d., ≥30% des hépatocytes avec graisse macrovésiculaire) sur la tomodensitométrie non contrast est une atténuation hépatique d’au moins 10 HU de moins que la rate ou une atténuation absolue de moins de 40 HU 13,14 (Fig. 2). La tomodensitométrie améliorée par contraste a limité la capacité de détecter la HS en raison de la variation de l’amélioration absolue du foie et de l’amélioration relative par rapport à la rate en fonction du moment du contraste, de la durée du scan et des caractéristiques du patient qui ont un impact sur la circulation du contraste.15 Plusieurs variables réduisent la précision de la tomodensitométrie à contraste amélioré pour la détection du HS, comme le dépôt de fer, de cuivre ou de glycogène.16 Comme NOUS, la tomodensitométrie ne permet pas de détecter une inflammation (c.‐à‐d. une stéatohépatite) ou une fibrose précoce à modérée. Il est coûteux et nécessite une exposition aux radiations. Cependant, d’autres informations importantes peuvent être obtenues qui peuvent aider au diagnostic de fibrose ou de cirrhose avancée sur la base de critères morphologiques, tels que le rapport caudé‐lobe droit, le contour de la surface nodulaire, la présence de varices abdominales, l’ascite et / ou la présence de splénomégalie.

L’IRM est généralement considérée comme supérieure aux États-Unis et à la tomodensitométrie pour la détection de l’HS, ce qui reflète son excellente résolution du contraste des tissus mous et ses capacités multiparamétriques. La sensibilité et la spécificité pour la détection de HS vont de 80% à 90,0% et de 80% à 91%, respectivement.12, 17 Il existe plusieurs méthodes d’IRM différentes pour détecter la graisse dans le foie, dont aucune ne nécessite une administration de contraste par voie intraveineuse. La méthode conventionnelle de détection de HS est l’imagerie par « déplacement chimique” en écho de gradient T1 avec évaluation de l’imagerie en phase et en phase opposée de T1 (Dixon à deux points) qui exploite les différences dans les fréquences de résonance des signaux de protons d’eau et de graisse. Cette méthode est utile pour évaluer à la fois le fer HS et le fer parenchymateux; cependant, lorsque le HS et le fer sont présents dans le même foie, l’effet de la désintégration de T2 * par dépôt de fer peut conduire à une sous‐estimation de la teneur en graisse du foie en raison de la perte de signal en phase, ce qui entraîne un changement d’intensité du signal moins apparent ou pas appréciable entre la phase en phase T1 et la phase opposée.18, 19 PDFF mesure le rapport entre la densité des protons mobiles de la graisse et la densité totale des protons de la graisse et de l’eau, et est exprimé en pourcentage, de 0% à 100%. L’IRM-PDFF peut quantifier l’étendue de l’HS dans tout le foie. Les méthodes PDFF créent des cartes en exploitant les différences de fréquences de résonance du signal d’eau et de fat (”déplacement chimique ») tout en supprimant ou en réduisant certains facteurs de confusion, y compris les influences de la sensibilité de la bobine, du biais T1, du T2* et de la complexité spectrale du fat lors de l’utilisation de méthodes d’IRM basées sur la magnitude, en plus du biais lié au bruit ou des courants de Foucault, et d’autres erreurs de phase qui peuvent être rencontrées21 (Fig. 3). Plusieurs études ont montré une excellente précision (zones sous la courbe jusqu’à 0,95) pour la mesure IRM‐PDFF de l’HS par rapport à l’histopathologie.20, 21 Combiné à l’élastographie par résonance magnétique (ERM; marqueur de substitution pour la rigidité hépatique), l’IRM-PDFF est apparu comme un biomarqueur d’imagerie quantitatif, reproductible et non invasif prometteur pour les essais de stéatohépatite non alcoolique. La combinaison de l’IRM‐PDFF et de l’IRM a été validée par comparaison avec le score histopathologique des biopsies hépatiques appariées. Enfin, la spectroscopie par résonance magnétique est une méthode précise supplémentaire pour quantifier la graisse du foie; cependant, elle n’interroge qu’un petit volume de tissu, nécessite des séquences spécialisées et est principalement utilisée en milieu de recherche.22 Comme l’imagerie par tomodensitométrie, des informations supplémentaires peuvent être obtenues à partir de l’IRM, telles que des indicateurs morphologiques de la cirrhose et de l’hypertension portale. Les limites de l’IRM en tant qu’outil de dépistage de la SH sont le coût, les temps d’examen plus longs, le manque de disponibilité généralisée et les limitations dues aux caractéristiques du patient (habitus corporel, claustrophobie et incapacité à utiliser des dispositifs implantables spécifiques).

Le CAP, une fonctionnalité disponible sur VCTE (FibroScan), est apparu comme un test au point de service pour détecter et classer les HS. Le classement histologique de l’HS est basé sur le nombre d’hépatocytes avec de la graisse macrovésiculaire: minimale (grade 0, < 5%), légère (grade 1, 5% à 33%), modérée (grade 2, 34% à 66%) et sévère (grade 3, > 66%). La majorité des techniques d’imagerie sont efficaces pour détecter la stéatose de grade 2 et 3, mais ne peuvent pas être utilisées pour évaluer la stéatose minimale et légère. De plus, la plupart des modalités d’imagerie fournissent peu ou pas d’informations sur l’inflammation hépatique (hépatite), les lésions hépatocytaires (dégénérescence en montgolfière chez les patients atteints de stéatose hépatique non alcoolique) et la fibrose hépatique. Il s’agit d’une limitation importante car l’inflammation, les lésions cellulaires et la fibrose ont un impact sur la mortalité toutes causes confondues et liée au foie. CAP prédit le degré de stéatose avec une grande précision, une valeur prédictive positive de 80% et une valeur prédictive négative de 94%.23 De plus, le VCTE mesure l’élasticité hépatique en quantifiant la vitesse de l’onde pure avec un écho de pouls transmis par le foie. La rigidité hépatique est en corrélation avec la fibrose hépatique et est mesurée en kilopascals (kPa). Dans une étude NAFLD de 246 patients, les AUROCs de VCTE pour la fibrose F3 (fibrose avancée) et la cirrhose > étaient de 0,93 et 0,95, respectivement. À une valeur de coupure de 7,9 kPa, la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positives et négatives pour la fibrose F3 > étaient respectivement de 91%, 75%, 52% et 97%. La méta‐analyse la plus récente (19 études, 2495 patients) pour le diagnostic de la fibrose et de la cirrhose avancées était de 0,87 contre 0,86 et 0,92 contre 0,94 pour les sondes M et XL, respectivement.24 VCTE avec CAP, lorsqu’il est disponible, est un outil de dépistage approprié pour la stéatose hépatique et pour éliminer la fibrose avancée. Il est non invasif, mesure cent fois le volume d’une biopsie du foie et fournit des tests au point de service. Il est recommandé comme outil de dépistage par l’Association américaine pour l’étude des maladies du foie et l’Association européenne pour l’étude des directives sur le foie pour l’évaluation de la NAFLD.25, 26 Tests non invasifs détaillés plus tôt et VCTE sont tous deux recommandés comme outils pour l’évaluation de la fibrose hépatique.